星期六, 10月 18, 2014

風骨何處尋 + 美國護士發錯藥的故事



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北極光 Borealis.
The Incredible Northern Lights, Aurora Borealis





風骨何處尋      


陳思永


   一九七九年初秋抵達沙烏地阿拉伯,鄰國伊朗發生的革命,基本上已經成功。旋即,反美學生佔據美國在德黑蘭的大使館,抓了52 位人質,要求將流亡在美的巴勒維國王遣返受審。美國當然無法答應,人質危機遂成僵局。

   沙、伊兩國中間隔了波斯灣(亦稱阿拉伯灣)。「隔岸觀火」安全無慮,但難免忐忑不安,亟欲瞭解事態發展,可惜當年消息不太靈通,最可靠的來源是從短波收音機收聽 BBC 的廣播。

   眼看日子一天一天過去,美國總統選舉逐漸進入白熱化階段,爭取連任的卡特總統,已經被國內高達12% 年通貨膨脹率搞的焦頭爛額,民調落後對手,所以必須在解決人質危機上有所突破,以期扭轉頹勢。

   白宮最後決定派出突擊隊救人,搭乘八架直升機,於1980. 04. 25 從已在波斯灣待命的航空母艦上出發,作低飛長途遠征。德黑蘭仍遠在天邊之外,就遇上沙塵暴,三架飛機故障,任務被迫取消,最讓人痛惜的,莫過於飛返的一架直升機,撞上甲板上的飛機後起火,造成八人喪生。

   當時身在決策階層的國務卿范斯先生(Cyrus Vance)堅決反對營救之舉,但建議未被採納,於是在突擊隊出發前就呈報總統,不論任務成功與否,都將辭職以示抗議。

    1980. 04. 28 范斯辭職,使真相大白於世;筆者後來發現他是美國有史以來,第二位因堅守原則而辭職的國務卿。(筆者:區區兩位)此後卡特總統的結局,世人皆知,在此不述。五十二位人質,在新總統雷根就任那天(1981. 01. 20),才獲得釋放,從開始失去自由之日算起(1979. 11. 04),已有 444 天了。

   范斯辭職34年後,美國前國務卿希拉蕊‧克林頓女士,近日以在野人士的身份發表談話,表示在擔任國務卿期間,意見常與總統相左。她特別指出,美國在敘利亞內戰中犯了重大錯誤;言下之意,若聽了她的意見,而武裝反政府團體,今日中東局面不會發展到如此嚴峻。可惜時光不能倒流,歷史不能重演,若當時總統採用希拉蕊的意見,今天局勢如何,誰都不知道,但有可能更糟。

   希拉蕊‧克林頓此舉意在與歐巴馬總統劃清界限,在爭取總統大位競選期間,不讓名望每況愈下的歐巴馬成為包袱。儘管至今她仍一再聲明,還未決定是否出來競選下任總統,不過發表以上談話,意向昭然若揭矣。

   筆者幾度為文,認為美國自2003 年進兵伊拉克開始,就已經走上不歸之路,後來發現身陷泥沼,卻嚥不下「壯士斷腕」、及早脫身這口氣。等到歐巴馬上任收拾殘局,所採用的策略,不外乎能以「少輸為贏」、「掩耳盜鈴」、「走一步算一步」為總結。往後的執政者,又能有什麼脫胎換骨式的大作為呢?這是餘話。

   如今世人還記得范斯者,恐怕已寥若晨星,而希拉蕊‧克林頓的聲望如日中天。假若希拉蕊是當年的范斯,參與營救人質大計,當發現意見與總統決定不同時,她將如何自處?筆者不敢臆斷,但似乎可以隱見端倪。聰明的讀友,您覺得呢?





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美國護士發錯藥的故事
 
 
美國護士瑪麗發錯藥之後(借鑒,如何看待出錯、如何改進流程)
 
這篇文章的出處是中國《健康報》網站,作者為吟秋,責任編輯
鄭述,因為是中國的文章,內容為簡體中文,以中國的慣用詞句
寫成,有些地方不符合繁體中文使用者的閱讀習慣,所以曾被稍
微修了一下。
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一個國際會議中,一位美國學者講述了在美國醫院發生的護士
發錯藥物之後的故事,讓聽眾感觸良深。
 
這位護士名叫瑪麗,在紐約一家醫院工作,資歷已經三年。這一年
,紐約氣候異常,住院病人激增,瑪麗忙得停不下來腳步,有一天
發藥給病人時,她張冠李戴發錯了藥,幸好院方及時發現,沒有
釀成意外,但醫院的管理部門仍然對這件事情展開了嚴格的調查。
 
首先調查護理部。他們從電腦中調出最近一段時間病歷記錄,
發現「瑪麗負責的區域,病人增加了30%,而護士人手並沒有增加
。調查部門認為護理部沒有適時增加人手,造成瑪麗工作量增加,
勞累過度,這是因為人員調配不當,才造成瑪麗發生失誤。
 
然後調查人力資源部門的心理諮詢機構,詢問得知,瑪麗的孩子
剛滿兩歲,上幼稚園時適應不良,回家整夜哭鬧,影響到瑪麗
晚上休息。調查人員詢問後認為醫院的心理專家沒有協助她,
失職!
 
最後調查製藥廠,專家認為「誰也不想發錯藥,會發錯,可能有
藥物本身的原因」他們把瑪麗發錯的藥放在一起比對,發現幾種
常用藥的外觀、顏色相似,容易混淆。他們向藥廠發函:建議
改變常用藥片外包裝,或改變藥的形狀,以盡可能減少護士認錯
藥物。
 
那幾天瑪麗特別緊張,不知醫院會如何處理。 醫院心理專家
拜訪她,告訴她不用擔心病人賠償事宜,已由保險公司解決。
還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子,並向社區申請給予她10小時義工
幫助照顧小孩。 瑪麗下夜班,義工照顧孩子,以保證她能充分
休息。同時醫院特別批准她「放幾天假,幫助女兒適應幼稚園生活」。
 
在此以後,,瑪麗工作更加認真小心,也沒有其他人發生類似錯誤。
她和同事們都很喜歡自己的工作,想一直做下去。
 
護士工作辛苦是眾所周知的,在美國,護理業成為非常受人尊敬的
職業,除了護士較高的薪水和待遇外,我相信還有很多其他原因。
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這個事件發生在醫院,所以轉文的朋友也以醫界的朋友居多,不過
其實美國的這種實事求是文化不僅在醫界,包括各種意外的調查也
都是如此,如發生空難後,如果發現原因是裝錯某個零部件,他們
首要是檢討某種零部件為什麼不同型號竟可以吻合,導致有發生
人為疏失的可能性,檢討維修廠的燈光是否不足,讓技師會看錯
,檢討飛機的基本構造,為什麼會裝錯零部件就發生重大災難,
而不是責怪技師不小心;發現死傷慘重是因為逃難秩序混亂,他們
首要檢討機內通道要拓寬到多少,才能在混亂下也不會塞住, 檢討
空服人員要多少人力,才足夠維持秩序,而不是責怪生還者只顧
自己性命。
 
因為人一定會犯錯,所以要根絕錯誤,最根本的辦法就是設法讓你
不易出錯,這是先進國家的想法。先進國家一直在體制上,物質上,
環境上,去減少出錯的可能性,他們的想法是用很好的環境去支持
員工,讓員工不用特別小心也不可能會出錯,於是各項制度與設備
越來越先進,各方面越來越安全。
 
反觀落後國家,則完全相反,認為人不應該出錯,出事時只需追究
個人責任,認為一切都是因為個人「不認真、不小心」而不是因為
整個流程上有重大問題,一不小心就會出事,這樣的心態下,自然
在流程上、設備上完全不會有所改善,當然就越來越落後。
 
這不僅在醫界或公共安全上,在企業也一樣,一家好的企業,發現
員工工作效率低落時,會去研究是公司體制上有什麼問題,讓他
無法發揮,而落後的公司,則只會怪罪員工「草莓、不自燃」。
 
曾有一個義務役少尉在服役的時候,被指揮部借調成為後勤科(軍醫)
參謀,負責相當多業務,其中包括將指揮部故障的CPR訓練器材──
也就是「安妮」──,後送到維修廠去修,然而送過去後就沒消沒息
,指揮官震怒,認為這一切都是「因循茍且」才讓安妮修不好,為了
督促,他下令要「三餐回報」安妮的維修狀況。
 
這是因為維修廠塞滿了要修的東西,安妮相對來說不怎麼重要,要插隊
讓安妮提前修好,只能由主官去向對方的主官管說項,由對方的主官管
督促對方盡快修復,,這是一個超過義務役少尉的軍階與職權所能解決
的問題,沒有上級協助解除,不會解決問題,指揮官不能明白是體制上
的問題,只認為部下偷懶,不過就算有「三餐回報」,安妮的維修進度
勢必會很長一段時間在「已後送至三級廠」。
 
直到義務役少尉快退伍時,安妮才終於修好回來了,也才能回報
「安妮已修復回部」。
 
指揮官並不是庸才,相當聰明,數個月前簽過的公文,看到過的缺失,
細節都能記得一清二楚,但是這麼厲害的人,因為基本的管理觀念
不足,使得指揮部變成雞飛狗跳,所有人每天都忙著回報他們無法
解決的事,忙著寫報告,因為指揮官預設每個人都在偷懶,認為要
逼寫報告部屬才不會偷懶,結果原本能做的事也沒空做了,業務不是
停擺就是一直出錯,指揮部從原本是優良單位,半年內就變到不行。
當然,指揮官本身直到退伍,都未再有可獲晉升的表現。
 
中國春秋時代就有一位先知晏子提出「橘逾淮為枳」的道理,如果每位
員工進了公司都變成「草莓、不自燃」,那顯然公司要檢討的是自己的
「土質」有問題,如果成天只會怪員工,那這家公司當然只會越來越爛
啦!
 

看不到前方路況時千萬不可冒險變換車道




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中 國 機 場 驗 鈔


這是臺灣朋友的親身經歷。供參考。中國機場驗鈔......................中國廣州花都機場的驗鈔?
( 常進出中國大陸的人要注意看看! )


上週我在廣州花都機場,因飛往天津的班機延誤,閑得無聊,就往機場某店閒逛,最後挑了兩本書。一共是58.90元,”收銀小姐微笑著說。我遞上一張100元鈔票。

她接了,在手上摸一摸,撚一撚,對著光看了又看,又用指尖彈了彈,然後盯了我一眼,滿眼的懷疑,接著又從抽屜翻出一個驗鈔機,把那張鈔票放了上去。

“這是一張假鈔,這是一張假鈔……”驗鈔機閃著紅光不斷重複著這句話。我的臉霎時變得火燙,好像自己做了小偷被當場捉住一樣。這是我在香港中行兌換的,怎麼會是假的呢?”我嘟囔著。

收銀小姐鄙夷地看了我一眼說:“假鈔一律沒收。”說完“刷”一聲就把錢撕成兩半兒扔進了紙簍。我急了:“唉,你怎麼就撕了?”

她的臉色愈發地難看:“不撕難道你還想拿到別處去坑人嗎?”我分辯說:“就算是假鈔你們也沒權沒收呀,只有銀行才有這個權力。”見我很堅持,收銀小姐只好將已撕成兩半兒的錢還給了我。

今天一早,我用透明膠將錢重新粘好,然後去香港中銀……工作人員經過認真檢測後告訴我:這是一張真鈔。”這怎麼可能?我跟老公說起這件事。

老公說:“啊 ! 我深圳公司一個同事上次在花都機場也被撕過一張100元的‘假鈔,後來還對我納悶說:怎麼剛從公司樓下工商銀行提款機上取的錢也有假的?

但也讓小姐給撕了,個人也就沒多想。”我這才頓悟道:“原來她們故意把真鈔說成假鈔,然後撕半,等顧客走了以後就可以粘起來繼續使用了。可是那驗鈔機總不該說謊!

關於這方面倒容易,老公說:“只要將驗鈔機電路枚稍加改動,機器也會說謊!真的不就變成假的了!”

啊…真他媽的中國10億人口9億騙,還有1億在訓練。




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(^_^)HA HA HA 笑話


度蜜月

小女孩:「媽咪!什麼叫度蜜月?」
媽媽:「是媽咪和爸爸結婚後一起去旅行。」
小女孩:「我有去嗎?」
媽媽:「當然有!」
小女孩:「我怎麼不知道?」
媽媽:「當時妳還小,是爸爸帶妳去的,媽咪帶妳回來






健忘

病患:「我很健忘,怎麼辦?」

醫生:「也不錯啦!每天早上醒來,發現睡在身邊的,都是不同的女人,而且欠錢也可以不用還。」




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這才是世界排名前十位的奢侈品   


真正的奢侈品是什麼?不是愛馬仕 背包和賓利轎車,更不是勞力士 百達翡麗 
最新世界排名前十位的奢侈品
1、一顆童心。

 
2、生生不息的信念。
 

3、背包走天下的健康體魄。


4、愉悅和舒心的創業環境。

5、安穩平和的睡眠。
6、享受屬於自己空間與時間的生活。

7、牽手一個教會你愛與被愛的人。






8、品味美好的心情。


9、自由的心態與寬廣的胸襟。


10、點燃他人希望的精神特質。



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